Die Reisethrombose ist lediglich ein Spezialfall einer tiefen Venenthrombose. Kompressionsstrümpfe und niedermolekulare Heparine stellen eine wirksame Prophylaxe bei längerer Immobilisierung dar.
Die Prävalenz der so genannten Reisethrombose wird unterschiedlich angegeben. In einer Kohorte von 721 Patienten mit venösen Thromboembolien (VTE), die von Partsch und Mitarbeitern behandelt wurden, fanden sich 54 Reisethrombosen, das sind 7,5%. Ein Drittel davon hatte das VTE nach einer Flugreise, der Rest nach Auto- oder Busreisen erlitten. Andere Arbeiten zeigten Reisethrombosen- Raten bis zu 17%.
1. Eine Sitzthrombose
Im Krankengut von Partsch et al. kamen bei den Reisethrombosen, im Vergleich zur gesamten VTE-Kohorte, sowohl Unterschenkel- als auch Iliofemoralthrombosen seltener, Popliteofemoralthrombosen hingegen 2,5mal häufiger vor. Isolierte Popliteathrombosen sind nach langem Sitzen besonders häufig, was unter anderem mit fibrotischen Intimaverdickungen und mit der Stase durch langes Sitzen zu tun hat. Die Reisethrombose ist also eine Sitzthrombose, wie sie etwa auch durch langes Sitzen am Computer („E-Thrombose“) oder im Kaffeehaus („Bridge-Thrombose“) entstehen kann.
Gegenüber dem dominierenden Effekt der Stase spielen die immer wieder diskutierte Lufttrockenheit sowie der Sauerstoffmangel in der Flugzeugkabine eine untergeordnete Rolle (s. Abb. 1). Das Phänomen einer hypobaren Gerinnungsaktivierung ist überaus umstritten. So konnten W. Schobersberger und Mitarbeiter zeigen, dass die Gerinnungsveränderungen nach ei-nem Langstreckenflug sich nicht von jenen nach einer mehrstündigen Busreise unterschieden. Eine obligate Folgeerscheinung von langem Sitzen ist das Anschwellen beider Beine („jet-leg“), welches durch das Tragen von Stützstrümpfen verhindert werden kann. Durch die Extravasation von Ödemflüssigkeit kommt es in den Beinvenen zu einem Anstieg des Hämatokrit, wodurch eine Thrombusbildung gefördert wird. Diese „Bluteindickung“ kann durch Strümpfe nachweislich verhindert werden (s. Abb. 2).
27. Januar 2012
2. Reisethrombose - eine Entität?
Laut einer WHO-Konferenz, die 2001 stattfand, gibt es „wahrscheinlich einen Zusammenhang zwischen Flugreisen und venösen Thrombosen“. Diese Assoziation sei jedoch wahrscheinlich schwach und betreffe hauptsächlich Personen mit zusätzlichen VTE-Risikofaktoren. „Die vorhandenen Beweise erlauben keine Abschätzung des tatsächlichen Risikos“, so die WHO.
Flugdauer.
Allerdings deuten harte Daten doch darauf hin, dass ein solcher Zusammenhang besteht. So wurden etwa 104 Todesfälle analysiert, die zwischen 1979 und 1982 am Londoner Flughafen Heathrow aufgetreten waren. 63% der Betroffenen waren während des Fluges gestorben, davon 18% an tödlichen Pulmonalembolien (PE). Von den 37%, die als Nichtflugpassagiere in Heathrow am Boden gestorben waren, hatten hingegen nur 4% tödliche PE erlitten. Außerdem gab es bei den Flugpassagieren einen eindeutigen Zusammenhang zwischen Flugdauer und Häufigkeit einer PE. Von elf tödlichen PE war nämlich nur eine nach einer Flugdauer von sechs bis zwölf Stunden, die anderen zehn jedoch nach einer Flugdauer von zwölf bis achtzehn Stunden aufgetreten.
Prävalenz.
Was die tatsächliche Häufigkeit von VTE nach Flugreisen betrifft, so existieren dazu sehr kontroversielle Daten, und zwar sowohl aus prospektiven als auch aus retrospektiven Untersuchungen. Der Grund dafür ist die große Zahl an klinisch stummen Thrombosen, die mit verschiedenen, zum Teil anfechtbaren Methoden diagnostiziert wurden. Analoge methodologische Probleme existieren in den meisten retrospektiven Studien.
Risikofaktoren.
Eine gut konzipierte und seriös durchgeführte prospektive Arbeit zeigte eine Erhöhung des relativen Thromboserisikos für Passagiere einer längeren Flugreise im Vergleich zu einem nichtfliegenden Vergleichskollektiv von 2,83 (Thrombosefrequenz 2,8% bei Flugpassagieren vs. 0,86% bei Nichtfliegern). Allerdings hatten die meisten Patienten nur klinisch unbedeutende Muskelsinus- Thrombosen (20 von 27 bei den Fliegern und 10 von 12 bei den Nichtfliegern). Nur 7 von 27 VTE bei Flugpassagieren und 2 von 12 bei Nichtfliegern betrafen Leitvenen. Lediglich ein Passagier erkrankte an einer tiefen Venenthrombose mit symptomatischer PE. Von den sieben Passagieren mit Leitvenenthrombosen hatten alle Risikofaktoren: Alle waren älter als 45; sechs hatten einen erhöhten BMI; vier einen erhöhten Faktor VIII; zwei nahmen Hormone ein; zwei hatten eine VTE in der Familienanamnese; und bei allen hatte die Flugzeit zwölf bis 15 Stunden betragen.
3. Aktuelle Empfehlungen
Es gibt aktuelle Empfehlungen aus dem deutschsprachigen Raum, die erst im März 2006 auf den neuesten Stand gebracht und in Form einer internationalen Konsensuskonferenz formuliert wurden; allerdings beruhen sie wegen des Mangels an zuverlässigen Daten im Wesentlichen auf Analogieschlüssen, abgeleitet von den Empfehlungen für die Thromboseprophylaxe bei internistischen Patienten. Die beiden Säulen der Prophylaxe sind einerseits die physikalische Prophylaxe (Kompressionsstrumpf oder Ähnliches), die gegen die venöse Stase wirkt, andererseits die medikamentöse Prophylaxe (z.B. mit niedermolekularem Heparin - LMWH), die der Gerinnungsaktivierung entgegenwirkt. Bei den Risikofaktoren lassen sich reiseassoziierte und individuell-dispositionelle Faktoren unterscheiden (s. Tab. 1). Die aktuellen Empfehlungen fasst Tab. 2 zusammen. Cave: Azetylsalizylsäure (ASS) ist kein Ersatz für LMWH! So genannte Venenpharmaka können antiödematös wirken, haben jedoch keinen antithrombotischen Effekt.
Laut einer WHO-Konferenz, die 2001 stattfand, gibt es „wahrscheinlich einen Zusammenhang zwischen Flugreisen und venösen Thrombosen“. Diese Assoziation sei jedoch wahrscheinlich schwach und betreffe hauptsächlich Personen mit zusätzlichen VTE-Risikofaktoren. „Die vorhandenen Beweise erlauben keine Abschätzung des tatsächlichen Risikos“, so die WHO.
Flugdauer.
Allerdings deuten harte Daten doch darauf hin, dass ein solcher Zusammenhang besteht. So wurden etwa 104 Todesfälle analysiert, die zwischen 1979 und 1982 am Londoner Flughafen Heathrow aufgetreten waren. 63% der Betroffenen waren während des Fluges gestorben, davon 18% an tödlichen Pulmonalembolien (PE). Von den 37%, die als Nichtflugpassagiere in Heathrow am Boden gestorben waren, hatten hingegen nur 4% tödliche PE erlitten. Außerdem gab es bei den Flugpassagieren einen eindeutigen Zusammenhang zwischen Flugdauer und Häufigkeit einer PE. Von elf tödlichen PE war nämlich nur eine nach einer Flugdauer von sechs bis zwölf Stunden, die anderen zehn jedoch nach einer Flugdauer von zwölf bis achtzehn Stunden aufgetreten.
Prävalenz.
Was die tatsächliche Häufigkeit von VTE nach Flugreisen betrifft, so existieren dazu sehr kontroversielle Daten, und zwar sowohl aus prospektiven als auch aus retrospektiven Untersuchungen. Der Grund dafür ist die große Zahl an klinisch stummen Thrombosen, die mit verschiedenen, zum Teil anfechtbaren Methoden diagnostiziert wurden. Analoge methodologische Probleme existieren in den meisten retrospektiven Studien.
Risikofaktoren.
Eine gut konzipierte und seriös durchgeführte prospektive Arbeit zeigte eine Erhöhung des relativen Thromboserisikos für Passagiere einer längeren Flugreise im Vergleich zu einem nichtfliegenden Vergleichskollektiv von 2,83 (Thrombosefrequenz 2,8% bei Flugpassagieren vs. 0,86% bei Nichtfliegern). Allerdings hatten die meisten Patienten nur klinisch unbedeutende Muskelsinus- Thrombosen (20 von 27 bei den Fliegern und 10 von 12 bei den Nichtfliegern). Nur 7 von 27 VTE bei Flugpassagieren und 2 von 12 bei Nichtfliegern betrafen Leitvenen. Lediglich ein Passagier erkrankte an einer tiefen Venenthrombose mit symptomatischer PE. Von den sieben Passagieren mit Leitvenenthrombosen hatten alle Risikofaktoren: Alle waren älter als 45; sechs hatten einen erhöhten BMI; vier einen erhöhten Faktor VIII; zwei nahmen Hormone ein; zwei hatten eine VTE in der Familienanamnese; und bei allen hatte die Flugzeit zwölf bis 15 Stunden betragen.
3. Aktuelle Empfehlungen
Es gibt aktuelle Empfehlungen aus dem deutschsprachigen Raum, die erst im März 2006 auf den neuesten Stand gebracht und in Form einer internationalen Konsensuskonferenz formuliert wurden; allerdings beruhen sie wegen des Mangels an zuverlässigen Daten im Wesentlichen auf Analogieschlüssen, abgeleitet von den Empfehlungen für die Thromboseprophylaxe bei internistischen Patienten. Die beiden Säulen der Prophylaxe sind einerseits die physikalische Prophylaxe (Kompressionsstrumpf oder Ähnliches), die gegen die venöse Stase wirkt, andererseits die medikamentöse Prophylaxe (z.B. mit niedermolekularem Heparin - LMWH), die der Gerinnungsaktivierung entgegenwirkt. Bei den Risikofaktoren lassen sich reiseassoziierte und individuell-dispositionelle Faktoren unterscheiden (s. Tab. 1). Die aktuellen Empfehlungen fasst Tab. 2 zusammen. Cave: Azetylsalizylsäure (ASS) ist kein Ersatz für LMWH! So genannte Venenpharmaka können antiödematös wirken, haben jedoch keinen antithrombotischen Effekt.
4. Individual- oder Massenprävention?
Bei der Risikostratifizierung hinsichtlich Reisethrombose fällt auf, dass nur relativ wenige Personen ein hohes und die meisten ein mehr oder weniger niedriges Risiko aufweisen. Eine Studie von Martinelli zeigte, dass sich durch Flugreisen alleine das VTE-Risiko etwa verdoppelt. Kommt die Einnahme oraler Kontrazeptiva hinzu, so steigt das Risiko etwa auf das 14-Fache. Flugreise plus Thrombophilie erhöhen das Risiko auf das 16-Fache.
In eigenen, zum Teil publizierten, über sieben Jahre zusammengetragenen Daten von Sinzinger und Mitarbeitern zeigt sich folgendes Bild: Insgesamt wurden 111 Patienten (91 Männer, 20 Frauen) mit Reisethrombose im Alter zwischen 33 und 75 Jahren (27 Personen waren über 50) untersucht. Die absolvierte Flugzeit lag zwischen 1,5 und 22 Stunden, im Mittel 10,23 Stunden. Symptome waren 0 bis 95 Stunden nach Ende des Fluges aufgetreten, im Mittel nach etwa 39 Stunden. Bei 81 Patienten, also fast 73%, wurde die Erstdiagnose „Myokardinfarkt“ gestellt. 27% der VTE sind nach Tagflügen, der Rest ist nach Nachtflügen aufgetreten. Erhoben wurde eine Reihe von Daten über jeden individuellen Patienten, weiters Daten über die Flugreise und über das VTE. Darüber hinaus wurden diverse Parameter des Thrombozytenstoffwechsels, der Gerinnung und des Fettstoffwechsels erhoben, und zwar bis maximal sieben Tage nach Rückkehr und maximal 18 Tage nach dem VTE.
Risiko zumeist niedrig.
Das - vielleicht überraschende - Ergebnis: Lediglich zwei Patienten wiesen eine APC-Resistenz auf; ansonsten gab es gegenüber einer Normalpopulation weder im Bereich der plasmatischen Gerinnung noch der Thrombozytenfunktion oder des Prostaglandinsystems irgendwelche Auffälligkeiten. Gegenüber der Normalbevölkerung erhöhte Werte fanden sich lediglich in der Gruppe mit extrem erhöhtem Lipoprotein (a) (> 100mg/dl) und mit einem Defekt im so genannten Plasmafaktor, der die Synthese von Prostaglandin I2 stimuliert. Hingegen scheint die Zahl an Personen mit erhöhtem Homozystein und die Zahl der Raucher in der Gruppe mit Reisethrombose sogar geringer zu sein als in der Kontrollgruppe bzw. der Normalbevölkerung.
Auch die Flugklasse scheint keine wesentliche Rolle zu spielen. Etwa 91% der Fälle traten in der Economy Class auf, 8,1% in der Business Class und 0,9% in der First Class, was auch ungefähr der Sitzverteilung entspricht. Auch Plätze am Fenster und in der Mitte führen offenbar nicht häufiger zu VTE als Plätze am Gang (was allerdings in anderen Studien anders aussieht). Typische Patientencharakteristika in der VTE-Population waren: keine Beinbewegung während des Fluges (86,4%), Alkoholkonsum (81,1%), Grippe/Fieber (49,1%) und Diarrhoe/Dehydratation (23,5%). Versuchte man, die Patienten den beschriebenen Risikogruppen zuzuordnen, so lag kein einziger Patient in der Hochrisikogruppe; 27% hatten ein mittleres, 73% ein niedriges Risiko. Kein Patient trug Stützstrümpfe, keiner war antikoaguliert bzw. mit niedermolekularen Heparinen behandelt. Fünf Patienten nahmen Azetylsalizylsäure (50 bzw. 100mg), zwei Patienten Statine; sechs Patienten hatten eine unbehandelte Hyperlipidämie. Fünf Patienten wiesen einen BMI über 30, jedoch 13 Patienten einen Bauchumfang über 90 (Frauen) bzw. über 100cm (Männer) auf. Drei Patientinnen standen unter Hormonersatztherapie. Individualstrategie nutzlos. Daraus ist zu folgern, dass zwar Personen mit hohem VTE-Risiko sicherlich prophylaktisch behandelt werden sollten. Jedoch schließt ein niedriges individuelles Risiko eine Reisethrombose (auch bei jungen, gesunden, sportlichen Personen) keineswegs aus, so dass die Individualprophylaxe aufgrund der Risikoerhebung bestenfalls von begrenztem Wert sein dürfte. Massenstrategien gegen Reisethrombose sind andererseits eine Kostenfrage. Der Stützstrumpf zeigt bei völligem Fehlen von Nebenwirkungen eine „number needed to treat“ (NNT) von 10.000 und eine relative Risikoreduktion (RRR) von 60%. Heparin weist eine NNT von 8.500 und eine RRR von 70% auf.
5. Niedermolekulare Heparine
Aus dem Gesagten lässt sich für die Praxis ableiten, dass eine VTE-Prophylaxe vor längeren Reisen im Zweifelsfall eher etwas großzügiger gehandhabt werden sollte. So können durchaus in verschiedenen Situationen, die per definitionem in die Klasse des mittleren Risikos fallen, z.B. bei VTE in der Anamnese, im höheren Lebensalter oder bei einer Körpergröße > 190 bzw. < 160cm niedermolekulare Heparine (LMWH) verabreicht werden. Als Schema gilt: halbe therapeutische Dosis (d.h. 100IE/kg) sc. zwei bis vier Stunden vor Reisebeginn. Bei sehr langen Reisen kann (abhängig von der Halbwertszeit des LMWH) nach etwa zwölf Stunden eine weitere Dosis verabreicht werden.
Pharmakologie.
Sowohl unfraktioniertes Heparin (UFH) als auch LMWH sind inhomogene Gemische von Molekülen unterschiedlicher Kettenlänge. Die „critical chain size“ für LMWH liegt bei einem Molekulargewicht von etwa 6.000 Dalton, das von einem möglichst geringen Anteil der Molekülketten überschritten werden sollte. Je höher der Anteil an leichteren, kürzeren Ketten, desto höher auch die Ratio der Hemmwirkung auf Faktor Xa zu Faktor II (Thrombin). Je höher diese Ratio ist, desto geringer ist erfahrungsgemäß das Blutungsrisiko. LMWH mit einem hohen Anteil an kürzeren Ketten (z.B. Bemiparin) haben auch eine längere Halbwertszeit (5,3h für Bemiparin, vs. 3-4h für die meisten anderen LMWH). Die heparininduzierte Thrombopenie (HIT) kommt unter LMWH deutlich seltener vor als unter UFH, in jedem Fall aber erst frühestens nach einigen Tagen kontinuierlicher Therapie. Ist eine HIT jedoch unter UFH aufgetreten, darf auch kein LMWH gegeben werden (Kreuzreaktivität möglich).
Datenlage.
Die MEGA-Studie war eine retrospektive Fallkontrollstudie mit 1.906 VTE-Patienten unter 70 Jahren, deren Partner als Kontrollgruppe dienten. Die Rate an Reisethrombosen betrug knapp über 12%. Die Risikoerhöhung durch Reisen allein lag etwa bei einem Faktor 2. Das Risiko bei Flugreisen war etwa gleich hoch wie bei Bahn-, Auto- oder Busreisen gleicher Länge. Ein erhöhtes Risiko zeigten Personen mit Gerinnungsstörungen (Faktor V Leiden), mit einem BMI > 30, einer Körpergröße > 190 oder < 160cm und Frauen, die orale Kontrazeptiva einnahmen, weiters auch ältere Personen, Schwangere und Patienten mit malignen Erkrankungen oder nach großen Operationen.
In der LONFLIT 3-Studie wurde eine Prophylaxe mit dem LMWH Enoxaparin mit ASS und einer Kontrollgruppe verglichen. Dabei zeigte sich ein signifikanter Unterschied zugunsten von Enoxaparin: Während unter dem LMWH keine einzige tiefe Venenthrombose aufgetreten war, waren es unter ASS knapp 4% und ohne Prophylaxe knapp 5%. Allerdings waren 60% der tiefen Venenthrombosen klinisch stumm.
Univ.-Prof. Dr. Hugo Partsch Ehem. Leiter d. Dermatologischen Abteilung, Wilhelminenspital, Wien
Univ.-Prof. Dr. Helmut Sinzinger Univ.-Klin. für Nuklearmedizin, MU Wien
Univ.-Prof. Dr. Mehrdad Baghestanian Univ.-Klin. für Innere Medizin II, MU Wien
Redaktion: Dr. Norbert Hasenöhrl
1) Schwarz T et al.: Venous thrombosis after long-haul flights. Arch Intern Med 2003;163(22):2759-2764
2) Martinelli I et al.: Risk of venous thromboembolism after air travel: interaction with thrombophilia and oral contraceptives. Arch Intern Med 2003;163(22):2674-2676
3) Sinzinger H et al.: The economy class syndrome - a survey of 19 cases. Vasa 1999;28(3):199-203
4) Cannegieter SC et al.: Travel-related venous thrombosis: results from a large population-based case control study (MEGA study). PloS Med 2006;3(8):e307.
5) Cesarone MR et al.: Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT3 study - prevention with aspirin vs low-molecular-weight heparin (LMWH) in high-risk subjects: a randomized trial. Angiology 2002;53(1):1-6
Dieser Fachartikel wurde vom ÖGAM-Editorboard für das DFP approbiert. ReviewerInnen:
Dr. Barbara Hasiba
Dr. Arnold Puri
Dr. Klemens Wolfram
Die ReviewerInnen sind um eine ausgewogene und praxisrelevante Darstellung des Themas bemüht. Die vertretenen medizinisch-wissenschaftlichen Inhalte liegen in Letztverantwortung in der Kompetenz des Autors/der Autorin.
© MMA 2006, ärztemagazin 2/2007
Bei der Risikostratifizierung hinsichtlich Reisethrombose fällt auf, dass nur relativ wenige Personen ein hohes und die meisten ein mehr oder weniger niedriges Risiko aufweisen. Eine Studie von Martinelli zeigte, dass sich durch Flugreisen alleine das VTE-Risiko etwa verdoppelt. Kommt die Einnahme oraler Kontrazeptiva hinzu, so steigt das Risiko etwa auf das 14-Fache. Flugreise plus Thrombophilie erhöhen das Risiko auf das 16-Fache.
In eigenen, zum Teil publizierten, über sieben Jahre zusammengetragenen Daten von Sinzinger und Mitarbeitern zeigt sich folgendes Bild: Insgesamt wurden 111 Patienten (91 Männer, 20 Frauen) mit Reisethrombose im Alter zwischen 33 und 75 Jahren (27 Personen waren über 50) untersucht. Die absolvierte Flugzeit lag zwischen 1,5 und 22 Stunden, im Mittel 10,23 Stunden. Symptome waren 0 bis 95 Stunden nach Ende des Fluges aufgetreten, im Mittel nach etwa 39 Stunden. Bei 81 Patienten, also fast 73%, wurde die Erstdiagnose „Myokardinfarkt“ gestellt. 27% der VTE sind nach Tagflügen, der Rest ist nach Nachtflügen aufgetreten. Erhoben wurde eine Reihe von Daten über jeden individuellen Patienten, weiters Daten über die Flugreise und über das VTE. Darüber hinaus wurden diverse Parameter des Thrombozytenstoffwechsels, der Gerinnung und des Fettstoffwechsels erhoben, und zwar bis maximal sieben Tage nach Rückkehr und maximal 18 Tage nach dem VTE.
Risiko zumeist niedrig.
Das - vielleicht überraschende - Ergebnis: Lediglich zwei Patienten wiesen eine APC-Resistenz auf; ansonsten gab es gegenüber einer Normalpopulation weder im Bereich der plasmatischen Gerinnung noch der Thrombozytenfunktion oder des Prostaglandinsystems irgendwelche Auffälligkeiten. Gegenüber der Normalbevölkerung erhöhte Werte fanden sich lediglich in der Gruppe mit extrem erhöhtem Lipoprotein (a) (> 100mg/dl) und mit einem Defekt im so genannten Plasmafaktor, der die Synthese von Prostaglandin I2 stimuliert. Hingegen scheint die Zahl an Personen mit erhöhtem Homozystein und die Zahl der Raucher in der Gruppe mit Reisethrombose sogar geringer zu sein als in der Kontrollgruppe bzw. der Normalbevölkerung.
Auch die Flugklasse scheint keine wesentliche Rolle zu spielen. Etwa 91% der Fälle traten in der Economy Class auf, 8,1% in der Business Class und 0,9% in der First Class, was auch ungefähr der Sitzverteilung entspricht. Auch Plätze am Fenster und in der Mitte führen offenbar nicht häufiger zu VTE als Plätze am Gang (was allerdings in anderen Studien anders aussieht). Typische Patientencharakteristika in der VTE-Population waren: keine Beinbewegung während des Fluges (86,4%), Alkoholkonsum (81,1%), Grippe/Fieber (49,1%) und Diarrhoe/Dehydratation (23,5%). Versuchte man, die Patienten den beschriebenen Risikogruppen zuzuordnen, so lag kein einziger Patient in der Hochrisikogruppe; 27% hatten ein mittleres, 73% ein niedriges Risiko. Kein Patient trug Stützstrümpfe, keiner war antikoaguliert bzw. mit niedermolekularen Heparinen behandelt. Fünf Patienten nahmen Azetylsalizylsäure (50 bzw. 100mg), zwei Patienten Statine; sechs Patienten hatten eine unbehandelte Hyperlipidämie. Fünf Patienten wiesen einen BMI über 30, jedoch 13 Patienten einen Bauchumfang über 90 (Frauen) bzw. über 100cm (Männer) auf. Drei Patientinnen standen unter Hormonersatztherapie. Individualstrategie nutzlos. Daraus ist zu folgern, dass zwar Personen mit hohem VTE-Risiko sicherlich prophylaktisch behandelt werden sollten. Jedoch schließt ein niedriges individuelles Risiko eine Reisethrombose (auch bei jungen, gesunden, sportlichen Personen) keineswegs aus, so dass die Individualprophylaxe aufgrund der Risikoerhebung bestenfalls von begrenztem Wert sein dürfte. Massenstrategien gegen Reisethrombose sind andererseits eine Kostenfrage. Der Stützstrumpf zeigt bei völligem Fehlen von Nebenwirkungen eine „number needed to treat“ (NNT) von 10.000 und eine relative Risikoreduktion (RRR) von 60%. Heparin weist eine NNT von 8.500 und eine RRR von 70% auf.
5. Niedermolekulare Heparine
Aus dem Gesagten lässt sich für die Praxis ableiten, dass eine VTE-Prophylaxe vor längeren Reisen im Zweifelsfall eher etwas großzügiger gehandhabt werden sollte. So können durchaus in verschiedenen Situationen, die per definitionem in die Klasse des mittleren Risikos fallen, z.B. bei VTE in der Anamnese, im höheren Lebensalter oder bei einer Körpergröße > 190 bzw. < 160cm niedermolekulare Heparine (LMWH) verabreicht werden. Als Schema gilt: halbe therapeutische Dosis (d.h. 100IE/kg) sc. zwei bis vier Stunden vor Reisebeginn. Bei sehr langen Reisen kann (abhängig von der Halbwertszeit des LMWH) nach etwa zwölf Stunden eine weitere Dosis verabreicht werden.
Pharmakologie.
Sowohl unfraktioniertes Heparin (UFH) als auch LMWH sind inhomogene Gemische von Molekülen unterschiedlicher Kettenlänge. Die „critical chain size“ für LMWH liegt bei einem Molekulargewicht von etwa 6.000 Dalton, das von einem möglichst geringen Anteil der Molekülketten überschritten werden sollte. Je höher der Anteil an leichteren, kürzeren Ketten, desto höher auch die Ratio der Hemmwirkung auf Faktor Xa zu Faktor II (Thrombin). Je höher diese Ratio ist, desto geringer ist erfahrungsgemäß das Blutungsrisiko. LMWH mit einem hohen Anteil an kürzeren Ketten (z.B. Bemiparin) haben auch eine längere Halbwertszeit (5,3h für Bemiparin, vs. 3-4h für die meisten anderen LMWH). Die heparininduzierte Thrombopenie (HIT) kommt unter LMWH deutlich seltener vor als unter UFH, in jedem Fall aber erst frühestens nach einigen Tagen kontinuierlicher Therapie. Ist eine HIT jedoch unter UFH aufgetreten, darf auch kein LMWH gegeben werden (Kreuzreaktivität möglich).
Datenlage.
Die MEGA-Studie war eine retrospektive Fallkontrollstudie mit 1.906 VTE-Patienten unter 70 Jahren, deren Partner als Kontrollgruppe dienten. Die Rate an Reisethrombosen betrug knapp über 12%. Die Risikoerhöhung durch Reisen allein lag etwa bei einem Faktor 2. Das Risiko bei Flugreisen war etwa gleich hoch wie bei Bahn-, Auto- oder Busreisen gleicher Länge. Ein erhöhtes Risiko zeigten Personen mit Gerinnungsstörungen (Faktor V Leiden), mit einem BMI > 30, einer Körpergröße > 190 oder < 160cm und Frauen, die orale Kontrazeptiva einnahmen, weiters auch ältere Personen, Schwangere und Patienten mit malignen Erkrankungen oder nach großen Operationen.
In der LONFLIT 3-Studie wurde eine Prophylaxe mit dem LMWH Enoxaparin mit ASS und einer Kontrollgruppe verglichen. Dabei zeigte sich ein signifikanter Unterschied zugunsten von Enoxaparin: Während unter dem LMWH keine einzige tiefe Venenthrombose aufgetreten war, waren es unter ASS knapp 4% und ohne Prophylaxe knapp 5%. Allerdings waren 60% der tiefen Venenthrombosen klinisch stumm.
Univ.-Prof. Dr. Hugo Partsch Ehem. Leiter d. Dermatologischen Abteilung, Wilhelminenspital, Wien
Univ.-Prof. Dr. Helmut Sinzinger Univ.-Klin. für Nuklearmedizin, MU Wien
Univ.-Prof. Dr. Mehrdad Baghestanian Univ.-Klin. für Innere Medizin II, MU Wien
Redaktion: Dr. Norbert Hasenöhrl
1) Schwarz T et al.: Venous thrombosis after long-haul flights. Arch Intern Med 2003;163(22):2759-2764
2) Martinelli I et al.: Risk of venous thromboembolism after air travel: interaction with thrombophilia and oral contraceptives. Arch Intern Med 2003;163(22):2674-2676
3) Sinzinger H et al.: The economy class syndrome - a survey of 19 cases. Vasa 1999;28(3):199-203
4) Cannegieter SC et al.: Travel-related venous thrombosis: results from a large population-based case control study (MEGA study). PloS Med 2006;3(8):e307.
5) Cesarone MR et al.: Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT3 study - prevention with aspirin vs low-molecular-weight heparin (LMWH) in high-risk subjects: a randomized trial. Angiology 2002;53(1):1-6
Dieser Fachartikel wurde vom ÖGAM-Editorboard für das DFP approbiert. ReviewerInnen:
Dr. Barbara Hasiba
Dr. Arnold Puri
Dr. Klemens Wolfram
Die ReviewerInnen sind um eine ausgewogene und praxisrelevante Darstellung des Themas bemüht. Die vertretenen medizinisch-wissenschaftlichen Inhalte liegen in Letztverantwortung in der Kompetenz des Autors/der Autorin.
© MMA 2006, ärztemagazin 2/2007
Diese Kasuistik zeigt, wie multifaktorielle Risikofaktoren das Zustandekommen einer Reisethrombose begünstigen können.
Anamnese.
Die aus dem Senegal stammende 36-jährige Österreicherin wird nach einer Flugreise von Dakar, Senegal, nach Wien mit einem schmerzhaft geschwollenen Bein unter Verdacht auf eine venöse Thrombose stationär aufgenommen. Zusätzlich besteht ein Ulcus cruris lateral am betroffenen linken Unterschenkel. Die Patientin war bereits einmal wegen einer massiven VTE aufgenommen gewesen, wobei damals ein Antithrombinmangel nachgewiesen worden war. (Dazu passte die anamnestische Angabe von Fehlgeburten.) Wie sich bei der Zweitaufnahme herausstellt, hat die Patientin das verordnete Marcoumar ® nicht eingenommen und auch die Kompressionsstrümpfe nicht getragen. Für die Ulkusentstehung wird ein ungewöhnlicher Auslöser erhoben: Zunächst ist die Patientin im Garten in Dakar von einer Kobra gebissen worden. Anschließend erfolgte eine Behandlung durch einen lokalen Medizinmann, der die Wunde aussaugte und ausbiss. Vor lauter Schrecken kam es darauf noch zu einem Abortus eines zirka fünf Monate alten Feten, wobei die Patientin nichts von ihrer Schwangerschaft gemerkt hatte. Eine stationäre Aufnahme in Senegal wurde von der Patientin abgelehnt, worauf sie mit dem Linienflug nach Wien reiste.
Diagnostik.
Mittels farbkodierter Duplexsonografie wird die Diagnose einer femoropoplitealen Rezidivthrombose links gestellt. Eine MR-Untersuchung zeigt alte Verschlüsse in der Vena cava mit guter Kollateralenbildung. Zusätzlich besteht an der linken unteren Extremität das beschriebene Ulcus cruris. Die Perfusions-Ventilationsszintigrafie der Lungen zeigt multiple Perfusionsausfälle mit erhaltener Ventilation im Sinne von klinisch stummen Pulmonalembolien. Der D-Dimer-Test ist hoch positiv.
Therapie.
Zunächst wird die Patientin auf LMWH in therapeutischer Dosis eingestellt und, nach Ausschluss der Kontraindikationen, überlappend mit Phenprocoumon oral antikoaguliert.
Nach Ausschluss einer pAVK und nach Lokalversorgung des Ulcus cruris wird ein Kompressionsverband bis an die Leiste angelegt und die völlig mobile Patientin sofort nach der Aufnahme zu Gehübungen ermuntert.
Zwei Tage nach Überschreiten einer INR von 2,0 wird das niedermolekulare Heparin abgesetzt, und die Patientin wird kurzfristig weiter zu INR-Kontrollen bestellt, bis die orale Antikoagulation stabil eingestellt ist.
Weiterer Verlauf.
Die Therapie mit Kompressionsverbänden, die wöchentlich gewechselt werden, erfolgt zunächst vier Wochen lang. Das Ulcus zeigt eine langsame Abheilungstendenz, weshalb noch für weitere acht Wochen Kompressionsverbände bis unter das Knie angelegt werden. Die orale Antikoagulation, die bei dieser Anamnese als Dauertherapie zu betrachten ist, wird weitergeführt.
Nach etwa drei Monaten ist das Ulcus schließlich abgeheilt, und die Patientin kann, unter weiterer oraler Antikoagulation, mit einem Kompressionsstrumpf der Klasse II versorgt werden. Laufende Kontrollen der venösen Situation sowie des Gerinnungsstatus werden vereinbart.
Kommentar.
Die Reisethrombose ist vor allem eine Sitzthrombose, wobei Risikofaktoren sowie auslösende Umstände eine Rolle spielen. Das Fallbeispiel demonstriert eindrucksvoll die multifaktorielle Genese: Patienten, die bei Beendigung der Reise klinische Thrombosezeichen aufweisen, hatten diese in der Regel schon bei Reiseantritt, wie es auch bei der Patientin vermutet werden kann. Die venöse Thromboembolie in der Vorgeschichte bei nachgewiesenem Antithrombinmangel sowie der Zustand nach einem rezenten Abortus sind zweifellos schwerwiegende Risikofaktoren, die in Verbindung mit den Lokaltraumen des Schlangen- und Medizinmann-Bisses nach einer mehrstündigen Flugreise in unbewegt sitzender Haltung zu einer neuerlichen Thrombose führen können.
Univ.-Prof. Dr. Hugo Partsch
Anamnese.
Die aus dem Senegal stammende 36-jährige Österreicherin wird nach einer Flugreise von Dakar, Senegal, nach Wien mit einem schmerzhaft geschwollenen Bein unter Verdacht auf eine venöse Thrombose stationär aufgenommen. Zusätzlich besteht ein Ulcus cruris lateral am betroffenen linken Unterschenkel. Die Patientin war bereits einmal wegen einer massiven VTE aufgenommen gewesen, wobei damals ein Antithrombinmangel nachgewiesen worden war. (Dazu passte die anamnestische Angabe von Fehlgeburten.) Wie sich bei der Zweitaufnahme herausstellt, hat die Patientin das verordnete Marcoumar ® nicht eingenommen und auch die Kompressionsstrümpfe nicht getragen. Für die Ulkusentstehung wird ein ungewöhnlicher Auslöser erhoben: Zunächst ist die Patientin im Garten in Dakar von einer Kobra gebissen worden. Anschließend erfolgte eine Behandlung durch einen lokalen Medizinmann, der die Wunde aussaugte und ausbiss. Vor lauter Schrecken kam es darauf noch zu einem Abortus eines zirka fünf Monate alten Feten, wobei die Patientin nichts von ihrer Schwangerschaft gemerkt hatte. Eine stationäre Aufnahme in Senegal wurde von der Patientin abgelehnt, worauf sie mit dem Linienflug nach Wien reiste.
Diagnostik.
Mittels farbkodierter Duplexsonografie wird die Diagnose einer femoropoplitealen Rezidivthrombose links gestellt. Eine MR-Untersuchung zeigt alte Verschlüsse in der Vena cava mit guter Kollateralenbildung. Zusätzlich besteht an der linken unteren Extremität das beschriebene Ulcus cruris. Die Perfusions-Ventilationsszintigrafie der Lungen zeigt multiple Perfusionsausfälle mit erhaltener Ventilation im Sinne von klinisch stummen Pulmonalembolien. Der D-Dimer-Test ist hoch positiv.
Therapie.
Zunächst wird die Patientin auf LMWH in therapeutischer Dosis eingestellt und, nach Ausschluss der Kontraindikationen, überlappend mit Phenprocoumon oral antikoaguliert.
Nach Ausschluss einer pAVK und nach Lokalversorgung des Ulcus cruris wird ein Kompressionsverband bis an die Leiste angelegt und die völlig mobile Patientin sofort nach der Aufnahme zu Gehübungen ermuntert.
Zwei Tage nach Überschreiten einer INR von 2,0 wird das niedermolekulare Heparin abgesetzt, und die Patientin wird kurzfristig weiter zu INR-Kontrollen bestellt, bis die orale Antikoagulation stabil eingestellt ist.
Weiterer Verlauf.
Die Therapie mit Kompressionsverbänden, die wöchentlich gewechselt werden, erfolgt zunächst vier Wochen lang. Das Ulcus zeigt eine langsame Abheilungstendenz, weshalb noch für weitere acht Wochen Kompressionsverbände bis unter das Knie angelegt werden. Die orale Antikoagulation, die bei dieser Anamnese als Dauertherapie zu betrachten ist, wird weitergeführt.
Nach etwa drei Monaten ist das Ulcus schließlich abgeheilt, und die Patientin kann, unter weiterer oraler Antikoagulation, mit einem Kompressionsstrumpf der Klasse II versorgt werden. Laufende Kontrollen der venösen Situation sowie des Gerinnungsstatus werden vereinbart.
Kommentar.
Die Reisethrombose ist vor allem eine Sitzthrombose, wobei Risikofaktoren sowie auslösende Umstände eine Rolle spielen. Das Fallbeispiel demonstriert eindrucksvoll die multifaktorielle Genese: Patienten, die bei Beendigung der Reise klinische Thrombosezeichen aufweisen, hatten diese in der Regel schon bei Reiseantritt, wie es auch bei der Patientin vermutet werden kann. Die venöse Thromboembolie in der Vorgeschichte bei nachgewiesenem Antithrombinmangel sowie der Zustand nach einem rezenten Abortus sind zweifellos schwerwiegende Risikofaktoren, die in Verbindung mit den Lokaltraumen des Schlangen- und Medizinmann-Bisses nach einer mehrstündigen Flugreise in unbewegt sitzender Haltung zu einer neuerlichen Thrombose führen können.
Univ.-Prof. Dr. Hugo Partsch
